Az elhízás pszichés tényezői

Az étkezési zavarokban szenvedőket szakemberek korunk tipikusan sérült személyiségei közé sorolják. Bár ezeket a kóros állapotokat már az ókorban is leírták, szinte népbetegséggé válásuk néhány évtizeddel ezelőtt keződött, és jelenleg is tetőzik. Pszichológiai szempontból először az anorexia és bulimia nervosával foglalkoztak leginkább, de a 60-70-es években a túlevés iránt is elkezdtek érdeklődni. Magyarországon is a nyolcvanas évekig főleg csak a magas halálozási aránnyal járó anorexia nervosa pszichés okaival foglalkoztak, és csak az utóbbi két évtizedben kezdtek bahatóbban érdeklődni a kóros falánkság és az elhízás (obesitas) pszichés háttere iránt, mivel gyakoriságuk ézrevehetően megnőtt.

Fontos megjegyezni, hogy nem minden kövérség pszichés zavar is egyben: el kell különíteni az általában vett kövérséget a kóros falánkságtól. A kövérség definíció szerint az energiaháztartás zavara (a személy több kalóriát vesz fel, mint amennyit felhasznál), de ezt a zavart számos tényező okozhatja, az öröklött génektől kezdve a lassult anyagcserén keresztül az olyan testi betegségekig, mint hormonzavar, cukorbetegség. Vannak olyan kövér emberek, akik világ életükben keveset ettek, de legalábbis nem vitték túlzásba az evést, mégis kövérek. Vannak olyan túlsúlyos emberek is, akik ugyan sokat esznek, emiatt kövérek, de ez egyáltalán nem zavarja őket, mert például a családjukban tradíció a sok evés, és felmenőik is kövérek voltak. Külön kategória viszont azoknak a kövéreknek a csoportja, akik pszichés okokból, kompenzációs indíttatásból esznek sokat, és szenvednek kövérségüktől. Ezt az ún. kóros falánkságot, obesitast pszichés betegségnek tartjuk, amely az affektív betegségekkel hozható kapcsolatba és a pszichoszomatikus zavarok közé tartozik.

Mi a kövérség, és mennyire gyakori?

Egyáltalán: ki számít kövérnek? A kövérségnek több hivatalos vagy orvosi definíciója létezik; a leginkább használatos az, amely szerint kövérnek tartjuk a személyt, ha a testsúlya a magassághoz tartozó átlagos súlynak több mint 120 %-a.

Annak ellenére, hogy a kövérség megítélése kultúránként változik (míg a mai nyugati kultúrákban erős társadalmi hatás érvényesül a soványság javára, és sok előítélet él a kövérséggel szemben, a preindusztriális társadalmakban éppen a kövérség számított és számít esztétikusnak), kutatások szerint a kövér emberek aránya eléggé állandó az egyes kultúrákban. Ez az állandóság főleg a nők körében tapasztalható, a nőknél egyébként is elterjedtebb a kövérség. Mintha a nők nagyobb eséllyel lennének a kövérségre programozva. A kövérek aránya az életkor előrehaladtával mindkét nemnél nő, majd idős korban ismét csökken. A férfiak hamarabb érik el testsúlyuk "csúcsát", mint a nők. A társadalmi státusszal való összefüggés terén nagy változás figyelhető meg: míg a történelem során, mint sok elmaradott területen ma is, a kóros elhízás a privilegizált osztályra korlátozódott, ma a fejlett társadalmakban a szociális-gazdasági státusz növekedésével az obesitas csökkenése figyelhető meg, azaz az alacsonyabb társadalmi osztályokban gyakoribb a kövérség, mint a magasabbakban.

A kövérség okai

A testsúlyt genetikai tényezők, az anyagcsere sebessége és pszichés eredetű tényezők egyaránt befolyásolják. Az éhség alapvetően elsődleges motiváció, az evés rögzült viselkedésforma, de ami az állatoknál egyszerű szabályozási mechanizmus, az embernél több tényező által meghatározott, bonyolult folyamattá válik, amelynek szociális és kulturális vonatkozásai is vannak.. A kövérséget ezért nem lehet egyetlen tényezőre visszavezetni: az elhízást ma leginkább több tényező által okozott betegségnek tartják, ahogy számos más betegséget is. A testi tényezők között a genetikai meghatározókon túl biokémiai sajátosságok is szerepelnek, valamint a fizikai aktivitás csökkenése, ami kalóriatöbbletet eredményez a kalóriafelhasználás csökkenésén keresztül.

Biológiai tényezők. Van egy olyan elmélet, hogy az emberek biológiailag programozottak egy bizonyos fokú kövérségre, azáltal, hogy a test tömegének van egy beépített, egyéni standard-je. Az ezt meghatározó fő tényezők között van az egyén zsírsejtjeinek száma, ami genetikailag vagy a kezdeti étkezési tapasztalatok által meghatározott. Késő gyermekkorban és felnőtt korban a zsírsejtek számán már nem lehet változtatni, bár méretük változhat. Mivel a kövéreknek magasabb a standard-jük, nagyobb valószínűséggel kerülnek megvonásos állapotba, mint a nem kövérek. A standard magyarázat arra, hogy sok kövér ember igen alacsony kalóriafelvétel mellett is megtartja súlyfölöslegét, és ha le is fogy, gyorsan vissza is szedi a kilókat, amikor visszatér a normális étkezésre. Túletetési kísérleteknél pedig az derült ki, hogy súlygyarapodást ugyanolyan nehéz elérni, mint súlycsökkenést, és a normál étkezési szintre való visszaállás után gyorsan visszaáll a standard testsúly.

Pszichológiai tényezők. Nem kérdőjelezhető meg az emocionális tényezők szerepe sem: a kövérek nagyobb valószínűséggel mutatnak neurotikus vonásokat, mint a nem kövérek, és sok kövér számolt be arról, hogy érzelmi kiborulás vagy stresszhatás előzi meg az evési rohamokat. A kövérség okairól szóló pszichológiai elméletek egyik csoportja azt vallja, hogy a kövérek azért esznek többet, mert személyiségproblémákkal küzdenek, amelyeken az evéssel próbálnak enyhíteni, a másik tábor szerint pedig a kövérek bizonyos hibás tanulási mechanizmusokból kifolyólag a normál súlyúaktól eltérően válaszolnak az evést szabályozó ingerekre.

A személyiségproblémákra visszavezető elméletek az étkezési zavarokban szenvedőknél (anorexiások, bulimiások, obesek) közös pszichológiai jellemzőket állapítanak meg: pl. a kora gyermekkori anya-gyermek kapcsolat zavarát, a család működési kórosságait (kommunikációs képtelenség, túlvédés, túlzott elvárások, merevség, izoláltság, gyakori válás, alkoholizálás, gyakori az anya pszichoszomatizálása vagy alkoholizmusa), az egyén személyiségfejlődési zavarát, a hiteles érzelemkifejezés zavarát, a kontrollvesztéstől való túlzott félelmet, testképzavart, perfekcionizmust. Ezek a közös jellemzők az alapjai az ún. kontinuum-hipotézisnek, amely szerint az étkezési zavarok folytonos átmenetet képeznek a túlkontrollált, az evést visszautasító anorexiásoktól az önhánytató-hashajtózó bulimarexiásokon és a többé-kevésbé önkontroll nélküli bulimia nervosásokon át az obesekig, és az egyes formák átmehetnek egymásba.

Az ingerközpontú nézőpontot az ún. kognitív pszichológusok vezették be, akik szerint az emberek különböző ismeretszerzési-információ-feldolgozási mechanizmusokkal válaszolnak az őket ért környezeti ingerekre, és a torzult kognitív folyamatok torzult választ is eredményeznek. Ez az elmélet abból a feltételezésből indult ki, hogy minden emberben működik egyfajta értékelési szükséglet különböző testi érzéseinek megértésére és értékelésére. Ezért testi állapotainkhoz kognitív "címkét" kapcsolunk, méghozzá aszerint, hogy éppen milyen helyzetben találjuk magunkat. Például ugyanannak a fiziológiai izgalmi állapotnak a megítélése (emocionális címkével való ellátása) - düh, idegesség, eufória vagy öröm - változhat aszerint, hogy a személy éppen egy horrorfilmet néz, vitatkozik valakivel, vagy éppen szerelmeskedik. Ebből viszont az is következik, hogy testi állapotát a személy nemcsak adekvátan, hanem tévesen is címkézheti.

Az "éhség" címkének a sajátos testi érzésekhez való kapcsolása és az ennek megfelelő viselkedés is tanult, szociálisan meghatározott, kognitív cselekvés. Tanulása kora csecsemőkorban történik, amikor az anya helyzetfelismerésétől függ, hogy megfelelelően értelmezi-e a gyerek szükségleteit: tehát ha éhes, megeteti, ha megnyugtatásra van szüksége, akkor azt teszi, vagy pedig félreértelmezi a csecsemő jelzéseit. Előfordulhat pl., hogy a gyakorlatlan vagy megrémült anya minden segélykérő jelzésre megeteti a gyereket, akkor is, ha nem erre lenne szüksége. Ennek az lesz a következménye, hogy a gyerek nem fogja megtanulni az éhség és a különböző emocionális állapotok megkülönböztetését. Ezek a gyerekek az éhséget, a félelmet, a haragot, a szorongást és gyakorlatilag minden izgalmi állapotot éhségnek címkéznek majd. Más szavakkal: a kövérek nem tudhatják, hogy fiziológiailag mikor éhesek, mert a fiziológai jelzéseket nem ismerik fel vagy összekeverik más érzelmi állapotok jelzőivel. Mások azzal módosították az elméletet, hogy nem arról van szó, hogy a kövér ember ne tudná pontosan megnevezni izgalmi állapotait, és ne tudná, hogy mikor éhes, hanem arról, hogy megtanulta, hogy az evés csökkenti az izgatottságot, ezért evéssel válaszol az izgalmi ingerek nagy részére.

Ezt a gondolatmenetet tovább lehet vinni: mivel a belső éhségingereket a kövérek rosszul érzékelik, különösen fogékonyak lesznek a külső jelzőingerekre, cue-kra. Mik ezek a külső cue-k? Az étkezési körülmények, a terített asztal látványa, az étel látványa, illata, íze, étkező emberek látványa, az idői tényező. Tehát függetlenül attól, hogy mikor és mennyit ettek utoljára, az étellel kapcsolatos külső jelzések hatására enni fognak, mert étkezési viselkedésük külső (a szervezeten kívüli) szabályozás alatt áll. Ugyanez a külső szabályozás jellemző a szélsőségesen sovány emberek étkezési viselkedésére, azzal a különbséggel, hogy nálul a külső cue-k szerepét szinte kizárólag a saját - torzult -testképük tölti be. Ez az elmélet is azonos eredetre vezeti tehát vissza az anorexiát és az elhízást, és magyarázza meg azt a megfigyelést, hogy az anorexia nervosában szenvedő betegek gyakran korábban éppen hogy kövérek voltak.

Szociokulturális tényezők. Nem hagyható figyelmen kívül a művészetek és a média által közvetített testideál hatása a kövérség társadalmi megítélésében és pszichés összetevőinek számbavételekor. Tudjuk, hogy pl. Rubens korában a teltség számított esztétikusnak, de a múlt század ötvenes éveiben is a telt női formák divatját teremtették meg a filmcsillagok. Az elmúlt évtizedekben viszont egyre inkább a soványság számított divatosnak és egyedüli követendőnek, eközben a diétára, különböző fogyókúrákra vonatkozó újságcikkek száma megsokszorozódott. Megváltozott a nők társadalmi szerepe és én-ideálja is. Az anyaszimbólum háttérbe szorult a szexszimbólum mellet, a női test a reklámipar fő eszköze. A háziasszony-szerepen túllépő, karriert építő nő egyre nagyobb súlyt fektet a jó megjelenésre, a fiatalosság megtartására egy olyan társadalomban, ahol a karcsúság elvárása mind több foglalkozásban megjelenik, ahol a "sikeres ember" fontos ismérve a jó kondíció, a karcsú testalkat.

A kövérség és a szociális státusz összefüggése kedvelt és gyakori kutatási terület. A vizsgálatok a legtöbb kövér embert az alsóbb osztályokban - ahol a nagy evések társadalmilag elfogadhatóbbak, szokásosabbak - találták, a legkevesebbet pedig a középosztályban, ahol inkább a fittség, a karcsú megjelenés számít társadalmilag elfogadhatónak.

Negatív előítéletek

A kedvezőtlen megítélés és a sztereotípiák általánosan jellemzők, így ítélnek még a magasabb végzettségű társadalmi csoportok is. Már a hatévesek is egyértelműen negatív, a testalkattal semmilyen összefüggésben nem álló tulajdonságokat társítanak a kövér külsőhöz (pl. buta, koszos, lusta, csaló). A kövéreket még a testi és értelmi fogyatékosoknál is kevésbé tartják rokonszenvesnek. Megkérdőjelezik a kövérek férfiasságát/nőiességét is. Ezeket az téleteket maguk a kövérek is vallják. Az előítéletek egyik következménye a kövéreket érő diszkrimináció (pl. egyetemekre való bejutás, szakmai alkalmazás során). A diszkrimináció jobban érinti a nőket, mint a férfiakat; a társadalom mintha nehezebben bocsátaná meg a nőknek a kövérséget, mint a férfiaknak. A nők maguk is inkább túlértékelik kövérségüket, mint a férfiak: a kamaszlányoknak pl. 80 %-a akar lefogyni (köztük jelentős részben normál testalkatúak vagy kifejezetten vékonyak), a fiúknak csak 20 %-a, holott a két csoport között a kövérségi arányt tekintve nincs ekkora különbség.

Elhízás és depresszió

A túl sok evés védekezés lenne a kellemetlen affektív állapotok, a depresszió vagy más patológiás alkalmazkodási módok ellen? Az kísérleti tapasztalatok ellentmondóak erre vonatkozóan. Ha az evés védekezés lenne, akkor a kövérek körében vagy kevesebb depresszióst találnánk - ami nem bizonyított -, vagy azt kellene feltételezni, hogy ez a fajta védekezési mód nem sikeres. Hogy több lenne a kövérek között a depressziós, az sem igazolható .De ha még kimutatható is lenne az összefüggés a kövérség és a depresszió között, akkor is ott maradna a kérdés, hogy a depresszióra válasz-e a túlevés és az elhízás, vagy fordítva, a kövérség és a nem esztétikus külső számlájára írható társadalmi sikertelenség okozza a depressziót.

Elhízás és autonómia

A kognitív nézőpont leírásánál már említettem, hogy a kövérek között többségben vannak azok, akik nem belső, autonóm jelzőingerek, belülről származó információk alapján tájékozódnak (az éhséget-étkezést illetően is, de másban is), hanem külső, kívülről jött jelzések alapján. Az autonómia (ellentéte az externalitás) pedig fontos személyiségjellemző. (Fordítva természetesen a kapcsolatot semmi sem igazolja, tehát nincs bizonyíték arra, hogy az externálisok egyben kövérek is lennének). Mivel az autonómia-externalitás kialakulása nevelési és szociális hatások függvénye is, ez a meggondolás is oda vezet, hogy a kövérség kialakulásában környezeti (nevelési, szociális) tényezők játszanak jelentős szerepet. Így magyarázatot (és nemcsak genetikait) lehet találni arra, hogy nem túlsúlyos szülőknek miért lesz elhízott gyereke: mindenfajta, így az étkezési szokások kialakulásában is a szülői példának és nevelési attitűdnek elsődleges szerepe van.

A kövérség lelki megélése: a kövérek pszichés tünetei

A kövérek többségének gondolkodásmódjára jellemző az, hogy testi megjelenésükkel az átlagnál többet foglalkoznak. Testük minden hiányosság, kudarc és elégedetlenség magyarázatává és szimbólumává válik. Saját külsejük megítélését az az érzés uralja, hogy testük utálatos és groteszk, ami iránt mások is csak ellenérzéssel és megvetéssel viszonyulhatnak. Ezek a negatív gondolatok színezhetik minden személyes kapcsolatukat.

Az elhízottak között külön csoportot képeznek a periodikus falási rohamokkal küzdő kövér személyek, főként nők. Ők a nemfalókhoz viszonyítva korábban és intenzívebben kezdtek el túlsúlyuk miatt aggodalmaskodni, korábban kezdtek diétázni, és a testsúlyingadozásuk is szélesebb határok között mozog. Kifejezettebb náluk a negatív önértékelés, a testképzavar, gyakoribbak közöttük az affektív betegségek, a pszichopatológiai tünetek. Lelki problémáik a falási rohamok fő előidézőinek is tekintetők. A roham sokszor kapcsolódik az egyén számára feldolgozhatatlan stresszt jelentő eseményhez, és lezárásaként diszkomfortérzés, önelítélés, depressziós érzések alakulnak ki.

Néhány szakember a falás (de ugyanígy az alkohol- és drogfogyasztás, a túlzásba vitt sport- vagy éppen szexuális tevékenység) lelki funkcióját a problémák tudatos átélése előli menekülésben látja. Ilyenkor a személy a problémáktól, az aktuális környezettől elfordul, önmagára centrál, magába fordul, tudatossági szintje csökken. A pszichológiában ezt lelki regressziónak nevezik, mivel az élet első időszakára jellemző, a gyermekies örömelvre és ösztönösségre, jelenben élésre és az azonnali kielégülésre törekvő visszacsúszást jelent.

Az obesitas kezelése

Elsődleges feladat a testi egészség visszanyerésének elősegítése. Köztudott tény, hogy a kövérek populációjában az átlagot meghaladja a halálozási arány. Nagyobb arányban fordulnak elő a szív- és érrendszeri megbetegedések, daganatos betegségek, cukorbetegség, hipertónia, csont-ízületi gyulladások. Az ehhez vezető út a következetes fogyás, az életmód és az étkezési szokások átalakítása, valamint a rendszeres testmozgás. Miután azonban a kövérség nemcsak a test, hanem a "lélek kövérsége" is, tartós gyógyulás csak akkor következhet be, ha nemcsak a kilók számában, hanem a személyiségben is változás történik. Ezt nagymértékben elősegítheti a pszichoterápiás kezelés, amely szükség esetén társulhat farmakoterápiával is. A terápia magában foglalhat nonverbális (pl. mozgásterápia, művészetterápia) és verbális, egyéni és kiscsoportos (pl. relaxációs, hipnoterápiás, önsegítő csoportok, családterápia) módszereket, illetve ezek kombinációját. A terápia célja az énerő növelése, a negatív önértékelés feloldása, az emberi kapcsolatok javítása, a testsémazavarok korrekciója, és legfőképpen sikeresebb stressztűrő képesség kialakítása, a megküzdőképesség (coping) javítása.